安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）

安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模式進(jìn)行，主要內(nèi)容包括疼痛及其他癥狀控制，舒適照護(hù)，心理、精神及社會(huì)支持等。

 一、癥狀控制

 （一）疼痛。

1. 評(píng)估和觀察

評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛評(píng)估的目的，選擇合適的疼痛評(píng)估工具，對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況。   

2. 治療原則

 （1）根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南，藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。

1）口服給藥。
2）按階梯用藥。
3）按時(shí)用藥。
4）個(gè)體化給藥。
5）注意具體細(xì)節(jié)。

 （2）阿片類(lèi)藥物是急性重度癌痛及需要長(zhǎng)期治療的中、重度癌痛治療的首選藥物。長(zhǎng)期使用時(shí)，首選口服給藥，有明確指征時(shí)可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時(shí)皮下注射給藥，必要時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。

 （3）鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，確保臨床安全及鎮(zhèn)痛效果。同時(shí)要避免突然中斷阿片類(lèi)藥物引發(fā)戒斷綜合征。

3. 護(hù)理要點(diǎn)

（1）根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。

（2）給予患者安靜、舒適環(huán)境。

（3）遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。     

（4）有針對(duì)性地開(kāi)展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的其他方法,包括音樂(lè)療法、注意力分散法、自我暗示法等放松技巧。    

4. 注意事項(xiàng)

止痛治療是安寧療護(hù)治療的重要部分，患者應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。    

（二）呼吸困難。

1. 評(píng)估和觀察

（1）評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。    

（2）評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。    

2. 治療原則     

（1）尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀，無(wú)明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。     

（2）呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病，保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。    

（3）但在不可能做到的情況下，阿片類(lèi)藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類(lèi)呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。     

（2）每日攝入適度的熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。    

（3）保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。    

（4）根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺(jué)舒適為原則。    

（5）根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的氧療。    

（6）指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。    

（7）指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)。    

（2）呼吸困難時(shí)口服給藥方式可能會(huì)加重患者的癥狀或嗆咳，可考慮其他途徑的給藥方式。     
（三）咳嗽、咳痰。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。    

（2）評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。   
（3）必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無(wú)發(fā)紺。    

2. 治療原則     

（1）尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制劑及促動(dòng)劑治療胃食管反流，抗膽堿藥物治療唾液過(guò)多誤吸，調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。  

（2）在原發(fā)病不能控制的情況下，阿片類(lèi)藥物治療有效，需告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。     

（3）對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者，可予以霧化麻醉劑治療。    

（4）給予高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲水。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）提供整潔、舒適、溫濕度適宜的環(huán)境，減少不良刺激。    

（2）保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。     

（3）對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多次少量飲水。     

（4）促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法，如無(wú)禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。     

（5）記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。    

（6）指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主，避免因?yàn)閯】纫痼w力過(guò)度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。

（2）教育患者及照護(hù)者呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、拍背及深咳?？┭庑?、心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。    

（四）咯血。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。    

（2）評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。    

（3）了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果。    

2. 治療原則     

（1）安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。     

（2）盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長(zhǎng)生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。    

（2）及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。    

（3）吸氧。  

（4）觀察、記錄咯血量和性狀。    

（5）床旁備好吸引器等。    

（6）保持排便通暢，避免用力。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）避免用力拍背、頻繁吸痰，注意言語(yǔ)及動(dòng)作安撫，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。    

（2）對(duì)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準(zhǔn)備。    

（3）咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。    

（五）惡心、嘔吐。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。     

（2）評(píng)估患者生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)脫水表現(xiàn)，腹部體征。    

（3）了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。    

（4）注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。    

2. 治療原則     

尋找引發(fā)癥狀的誘因及病因，如消化、代謝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、嘔血。    

（2）清理嘔吐物，更換清潔床單。    

（3）必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。     

（4）記錄每日出入量、尿比重、體重及電解質(zhì)平衡情況等。    

（5）劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。    

4. 注意事項(xiàng)     

適度的言語(yǔ)或非言語(yǔ)安撫，協(xié)助清理嘔吐物及患者肢體活動(dòng)，盡早糾正誘因及使用對(duì)癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。    

（六）嘔血、便血。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。  

（2）評(píng)估患者生命體征、精神和意識(shí)狀態(tài)、周?chē)h(huán)狀況、腹部體征等。    

（3）了解患者血常規(guī)、凝血功能、便潛血等檢查結(jié)果。    

2. 治療原則     

（1）尋找可能的誘因或病因，酌情停止可疑藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免誤吸、窒息。    

（2）避免大量出血時(shí)輸血及有創(chuàng)搶救措施。    

（3）可予以適度鎮(zhèn)靜處理。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）臥床，嘔血患者床頭抬高10°～15°或頭偏向一側(cè)。    

（2）及時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。     

（3）監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。    

（4）判斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征，注意安撫。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）嘔血、便血期間絕對(duì)禁止飲食，注意向患者及家屬解釋及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。     

（2）避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。    

（七）腹脹。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。    

（2）了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。    

2. 治療原則     

（1）尋找可能的誘因及可實(shí)施的干預(yù)措施如調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)種類(lèi)、溫度、可疑藥物。    

（2）必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸處理。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)    

（1）根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。

（2）遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。    

（3）合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。    

（4）做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。    

4. 注意事項(xiàng)     

非藥物治療如熱敷、針灸、適度按摩，指導(dǎo)患者、家屬及照護(hù)者觀察反饋。  
  
（八）水腫。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估水腫的部位、時(shí)間、范圍、程度、發(fā)展速度，與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。     

（2）觀察生命體征、體重、頸靜脈充盈程度，有無(wú)胸水征、腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。     

（3）了解相關(guān)檢查結(jié)果。    

2. 治療原則     

（1）針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。     

（2）避免安寧療護(hù)的終末期腎病患者進(jìn)行腎臟替代治療及相關(guān)操作。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床休息。    

（2）監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。    

（3）限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。    

（4）遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。    

（5）預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)。    

（2）準(zhǔn)確記錄入量、尿量。    

（3）注意皮膚護(hù)理。    

（九）發(fā)熱。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。    

（2）評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。    

（3）了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。    

2. 治療原則     

控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。    

（2）臥床休息。  
  
（3）高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。     

（4）降溫過(guò)程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。

（5）降溫處理30分鐘后復(fù)測(cè)體溫。    

（6）做好口腔、皮膚護(hù)理。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主，中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。

（2）高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和/或冬眠療法。    

（十）厭食/惡病質(zhì)

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。     

（2）評(píng)估患者有無(wú)貧血、低蛋白血癥、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病表現(xiàn)。    

（3）評(píng)估患者皮膚完整性。     

（4）評(píng)估有無(wú)影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。   

2. 治療原則     

（1）根據(jù)具體病情及患者、家屬意見(jiàn)選擇喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)。     

（2）可給予改善食欲的藥物治療。     

（3）患口腔疾病且可干預(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。    

3. 操作要點(diǎn)     

（1）每天或每餐提供不同的食物，增加食欲，在進(jìn)餐時(shí)減少任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。    

（2）少量多餐，在患者需要時(shí)提供食物，將食物放在患者易拿到的位置。    

（3）提供患者喜愛(ài)的食物，提供一些不需太過(guò)咀嚼的食物。    

（4）遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。     

（2）充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。     

（3）必要時(shí)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)逐步向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)口進(jìn)食過(guò)渡。注意食物的搭配與口感。    

（十一）口干。  

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤(rùn)滑情況，有無(wú)口腔燒灼感。    

（2）評(píng)估患者有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺(jué)改變。    

（3）評(píng)估有無(wú)引起患者口干的藥物及治療因素。    

2. 治療原則    

（1）調(diào)整居住環(huán)境。    

（2）口腔局部治療。    

（3）藥物改善癥狀。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。    

（2）增加病房中空氣的濕度。    

（3）口腔護(hù)理。     

（4）必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑。    

4. 注意事項(xiàng)     

避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤(rùn)滑液誤吸情況。    

（十二）睡眠/覺(jué)醒障礙（失眠）。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者性別、年齡、既往失眠史。    

（2）評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。    

（3）評(píng)估患者有無(wú)不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。    

（4）有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。    

2. 治療原則     

了解患者睡眠節(jié)律，可能的誘因和病因，必要時(shí)行睡眠監(jiān)測(cè)，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。     

（2）對(duì)于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。     

（3）采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、按摩雙手或足部。    

（4）定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。    

4. 注意事項(xiàng)  

（1）注意觀察、評(píng)估和溝通環(huán)節(jié)，貫穿治療整個(gè)過(guò)程。如睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間改善，不必強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。

（2）警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。     

（3）在使用處方類(lèi)鎮(zhèn)靜催眠藥物時(shí)應(yīng)告知并注意預(yù)防跌倒、低血壓等副作用。    

（十三）譫妄。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者意識(shí)水平、注意力、思維、認(rèn)知、記憶、精神行為、情感和覺(jué)醒規(guī)律的改變。    

（2）評(píng)估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。    

2. 治療原則     

（1）尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺(jué)損害、藥物等，監(jiān)測(cè)并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發(fā)癥。

（2）使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。    

（3）必要時(shí)小劑量使用苯二氮卓類(lèi)或氟哌啶醇類(lèi)鎮(zhèn)靜藥物。    

3. 護(hù)理要點(diǎn)     

（1）保持環(huán)境安靜，避免刺激。盡可能提供單獨(dú)的房間，降低說(shuō)話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。    

（2）安撫患者，對(duì)患者的訴說(shuō)作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）在誘因病因無(wú)法去除的情況下，應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通譫妄發(fā)作的反復(fù)性和持續(xù)性，爭(zhēng)取理解、配合,保護(hù)患者避免外傷。     

（2）約束保護(hù)的基礎(chǔ)上可予以藥物干預(yù)。    

二、舒適照護(hù)    

（一）病室環(huán)境管理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。    

（2）評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）室內(nèi)溫度、濕度適宜。    

（2）保持空氣清新、光線適宜。     

（3）病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。  

（4）保持病室安靜。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者及家屬遵守病室管理制度。      

（2）指導(dǎo)患者了解防跌倒、防墜床、防燙傷等安全措施。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）病室布局合理，溫馨。    

（2）通風(fēng)時(shí)注意保暖。    

（3）工作人員應(yīng)做到說(shuō)話語(yǔ)氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。    

（二）床單位管理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、合作程度、自理程度、皮膚情況等。    

（2）評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。    

2. 臥床患者更換被單操作要點(diǎn)    

（1）與患者溝通，取得配合。    

（2）移開(kāi)床旁桌、椅。     

（3）將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。     

（4）松開(kāi)近側(cè)各層床單，將其上卷于中線處塞于患者身下，清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。     

（5）將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。     

（6）松開(kāi)對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。    

（7）患者平臥，更換清潔被套及枕套。    

（8）移回床旁桌、椅。     

（9）根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。    

（10）處理用物。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者床單位管理的目的及配合方法。    

（2）指導(dǎo)患者及家屬正確使用床單位輔助設(shè)施。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。     

（2）操作過(guò)程中觀察患者生命體征、病情變化、皮膚情況，注意保暖，保護(hù)患者隱私。  
  
（3）操作中合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。    

（4）使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。    

（三）口腔護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。     

（2）觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無(wú)異常；口腔有無(wú)異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。     

2. 操作要點(diǎn)     

（1）核對(duì)患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。    

（2）選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。    

（3）協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。    

（4）頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。     

（5）擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。    

（6）操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。    

（7）協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。    

（2）指導(dǎo)患者正確的漱口方法。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。     

（2）昏迷或意識(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。    

（3）有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。    

（4）使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。    

（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。    

（2）評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。     

（2）病情允許，協(xié)助患者取半臥位，避免搬動(dòng)患者或可能引起誤吸的操作。  
  
（3）輸注前，檢查并確認(rèn)喂養(yǎng)管位置，抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，如有異常及時(shí)報(bào)告。    

（4）輸注前、后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管。    

（5）輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。    

（6）輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。     

（7）觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。

（2）告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，粉劑應(yīng)攪拌均勻，配制后的營(yíng)養(yǎng)液密閉放置在冰箱冷藏，24小時(shí)內(nèi)用完，避免反復(fù)加熱。     

（2）長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（或按照說(shuō)明書(shū)）更換喂養(yǎng)管，對(duì)胃造口、空腸造口者，保持造口周?chē)つw干燥、清潔，定期更換。     

（3）特殊用藥前后用約30毫升溫水沖洗喂養(yǎng)管，藥片或藥丸經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。    

（4）避免空氣輸注入胃，引起脹氣。    

（5）注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。    

（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。    

（2）評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw狀況。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。     

（2）輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。    

（3）固定管道，避免過(guò)度牽拉。    

（4）巡視、觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。     

（5）記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過(guò)程中的反應(yīng)。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者及照護(hù)者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。  
  
（2）告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）營(yíng)養(yǎng)液配制后若暫時(shí)不輸注，密閉冰箱冷藏，輸注前室溫下復(fù)溫后再輸，保存時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。     

（2）等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周?chē)o脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。    

（3）如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。    

（4）不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。    

（六）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）。    

1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)     

（1）評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。     

（2）評(píng)估穿刺點(diǎn)局部及周?chē)つw情況；查看敷料更換時(shí)間、置管時(shí)間。    

（3）PICC維護(hù)時(shí)應(yīng)每日測(cè)量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無(wú)菌透明敷料。     

（2）打開(kāi)換藥包，戴無(wú)菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心擦拭至少2遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積。     

（3）使用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的置管及更換日期、時(shí)間和操作者簽名。     

（4）沖、封管遵循A-C-L原則：A導(dǎo)管功能評(píng)估；C沖管；L封管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。     

（5）輸液接頭至少每7天更換1次，如接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥，如敷料有卷曲、松動(dòng)或敷料下有汗液、滲血及時(shí)通知護(hù)士。     

（2）告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。     

（2）出現(xiàn)液體流速不暢，使用10毫升及以上注射器抽吸回血，不可強(qiáng)行推注液體。     

（3）無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7天更換1次，如穿刺部位出現(xiàn)滲血、滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。     

（4）經(jīng)輸液接頭進(jìn)行輸液或給藥前，應(yīng)使用消毒劑用力擦拭接頭至少15秒。    

（5）注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長(zhǎng)度的變化，防止導(dǎo)管脫出。    

（七）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察要點(diǎn)     

（1）評(píng)估患者年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀況、自理能力、合作程度及耐受力。    

（2）評(píng)估尿道口及會(huì)陰部皮膚黏膜狀況。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識(shí)并注明置管日期。    

（2）保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等。     

（3） 保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天1-2次。排便后及時(shí)清洗肛門(mén)及會(huì)陰部皮膚。     

（4）及時(shí)傾倒尿液，觀察尿液的顏色、性狀、量等并記錄，遵醫(yī)囑送檢。    

（5）定期更換引流裝置、更換尿管。    

（6）拔管前采用間歇式夾閉引流管方式。    

（7）拔管后注意觀察小便自解情況。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的、護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。    

（2）告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。    

（3）告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。    

（2）避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。    

（八）會(huì)陰護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留置導(dǎo)尿管。    

（2）評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。     

（3）評(píng)估患者會(huì)陰清潔程度，會(huì)陰皮膚黏膜情況，會(huì)陰部有無(wú)傷口，陰道流血、流液情況。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）向患者解釋會(huì)陰護(hù)理的目的和配合要點(diǎn)，準(zhǔn)備用物。

（2）協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。    

（3）臀下墊防水單。     

（4）用棉球由內(nèi)向外、自上而下外擦洗會(huì)陰，先清潔尿道口周?chē)?，后清潔肛門(mén)。    

（5）留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。     

（6）擦洗完后擦干皮膚，皮膚黏膜有紅腫、破潰或分泌物異常時(shí)需及時(shí)給予特殊處理。    

（7）協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理用物。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。     

（2）告知女性患者觀察陰道分泌物的性狀和有無(wú)異味等。
    
4. 注意事項(xiàng)    

（1）水溫適宜。     

（2）女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。    

（3）為患者保暖，保護(hù)隱私。    

（4）避免牽拉引流管、尿管。    

（九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者的病情、自理能力、沐浴習(xí)慣及合作程度。    

（2）評(píng)估病室或浴室環(huán)境。    

（3）評(píng)估患者皮膚狀況。    

2. 操作要點(diǎn)    

（1）協(xié)助沐浴。     

1）向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。    

2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。     

3）必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。    

4）觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。    

（2）床上擦浴。     

1）向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。    

2）調(diào)節(jié)室溫和水溫。    

3）保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。   

4）由上至下，由前到后順序擦洗。  

5）協(xié)助患者更換清潔衣服。    

6）整理床單位，整理用物。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者及照護(hù)者使用浴室的呼叫器。     

（2）告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，不要反鎖浴室門(mén)。    

（3）告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)預(yù)防意外跌倒和暈厥的方法。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等）。    

（2）床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。    

（3）床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。     

（4）保護(hù)傷口和管路，避免浸濕、污染及傷口受壓、管路打折扭曲。    

（十）床上洗頭。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。    

（2）評(píng)估操作環(huán)境。     

（3）觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。    

（2）協(xié)助患者取舒適、方便的體位。     

（3）患者頸下墊毛巾，放置馬蹄形防水布?jí)|或洗頭設(shè)施，開(kāi)始清洗。    

（4）洗發(fā)后用溫水沖洗。    

（5）擦干面部及頭發(fā)。     

（6）協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。    

（2）告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。     

（2）操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。    

（3）應(yīng)用洗頭車(chē)時(shí)，按使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)操作。  

（十一）協(xié)助進(jìn)食和飲水。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。     

（2）評(píng)估患者飲食類(lèi)型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。    

（3）了解有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）協(xié)助患者洗手，對(duì)視力障礙、行動(dòng)不便的患者，協(xié)助將食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。

（2）注意食物溫度、軟硬度。     

（3）進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。    

（4）觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。     

（5）需要記錄出入量的患者，記錄進(jìn)食和飲水時(shí)間、種類(lèi)、食物含水量和飲水量等。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)，對(duì)患者或照護(hù)者進(jìn)行飲食指導(dǎo)。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。    

（2）與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)。    

（3）患者進(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。    

（十二）排尿異常的護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)、自理能力、合作程度，了解患者治療及用藥情況。     

（2）了解患者飲水習(xí)慣、飲水量，評(píng)估排尿次數(shù)、量、伴隨癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。     

（3）評(píng)估膀胱充盈度、有無(wú)腹痛、腹脹及會(huì)陰部皮膚情況；了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。

（4）了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）尿量異常的護(hù)理。     

1）記錄24小時(shí)出入液量和尿比重，監(jiān)測(cè)酸堿平衡和電解質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。    

2）根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。    

（2）尿失禁的護(hù)理。  

1）保持床單清潔、平整、干燥。     

2）及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)膜。     

3）根據(jù)病情采取相應(yīng)的保護(hù)措施，可采用紙尿褲、尿套、尿墊、集尿器或留置尿管。    

（3）尿潴留的護(hù)理。     

1）誘導(dǎo)排尿，如調(diào)整體位、聽(tīng)流水聲、溫水沖洗會(huì)陰部、按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。

2）留置導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者尿管夾閉訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練的意義和方法。    

（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）留置尿管期間，注意尿道口清潔。    

（2）尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。    

（十三）排便異常的護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者心腦血管、消化系統(tǒng)病情。     

（2）了解患者排便習(xí)慣、次數(shù)、量，糞便的顏色、性狀，有無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。    

（3）了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。    

2. 操作要點(diǎn)    

（1）便秘的護(hù)理。     

1）指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。    

2）指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。    

3）指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。     

4）指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時(shí)灌腸處理。    

（2）腹瀉的護(hù)理。     

1）觀察記錄生命體征、出入量等。     

2）保持會(huì)陰部及肛周皮膚清潔干燥，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。

3）合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。    

4）記錄排便的次數(shù)和糞便性狀，必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。     

（3）大便失禁的護(hù)理。     

1）評(píng)估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。  

2）必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。     

3）做好會(huì)陰及肛周皮膚護(hù)理，評(píng)估肛周皮膚有無(wú)破潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。    

4）遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護(hù)者合理膳食。     

5）指導(dǎo)患者根據(jù)病情和以往排便習(xí)慣，定時(shí)排便，進(jìn)行肛門(mén)括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）指導(dǎo)患者合理膳食。     

（2）指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。    

（2）腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。    

（十四）臥位護(hù)理。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。    

（2）了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。    

（3）評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。    

2. 操作要點(diǎn)    

（1）平臥位。     

1）墊薄枕，頭偏向一側(cè)。     

2）昏迷患者注意觀察神志變化，譫妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶。    

3）做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。    

4）注意觀察皮膚、壓瘡。    

（2）半坐臥位。     

1）仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60°，下肢屈曲。    

2）放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。    

（3）端坐臥位。     

1）坐起，床上放一跨床小桌，桌上放軟枕，患者伏桌休息；必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。     

2）防止墜床，必要時(shí)加床擋，做好背部保暖。注意觀察皮膚、壓瘡。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位，掌握更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。  

（2）告知患者調(diào)整體位的意義和方法，注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。    

（2）注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。     

（3）注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床擋或約束帶。    

（十五）體位轉(zhuǎn)換。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。    

（2）評(píng)估患者體位是否舒適。    

（3）翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。    

2. 操作要點(diǎn)    

（1）協(xié)助患者翻身。     

1）檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。     

2）妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。     

3）軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。

4）記錄翻身時(shí)間。    

（2）協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。     

1）臥位到坐位的轉(zhuǎn)換，長(zhǎng)期臥床患者注意循序漸進(jìn)，先半坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。    

2）協(xié)助患者從床尾移向床頭時(shí)，根據(jù)患者病情放平床頭，將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。    

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換的目的、過(guò)程及配合方法。    

（2）告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。     

（2）注意體位轉(zhuǎn)換后患者的舒適；觀察病情、生命體征的變化，記錄體位調(diào)整時(shí)間。    

（3）協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉。     

（4）注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。    

（十六）輪椅與平車(chē)使用。  

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者生命體征、病情變化、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)耐力及合作程度。    

（2）評(píng)估自理能力、治療以及各種管路情況等。    

2. 操作要點(diǎn)    

（1）輪椅。     

1）患者與輪椅間的移動(dòng)

①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者下床、轉(zhuǎn)身，坐入輪椅后，放好足踏板：

②從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定輪椅。護(hù)士協(xié)助患者站起、轉(zhuǎn)身、坐至床邊，選擇正確臥位；

③從輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié)助其站立、轉(zhuǎn)身，坐在座便器上；

④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。     

2）輪椅的使用

①患者坐不穩(wěn)或輪椅下斜坡時(shí)，用束腰帶保護(hù)患者；

②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；

③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。    

（2）平車(chē)。     

1）患者與平車(chē)間的移動(dòng)：

①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)法；兒童或體重較輕者可采用1人搬運(yùn)法；不能自行活動(dòng)或體重較重者采用2～3人搬運(yùn)法；病情危重或頸、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬運(yùn)法；

②使用前，檢查平車(chē)性能，清潔平車(chē)；

③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；

④挪動(dòng)時(shí)，將平車(chē)推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車(chē)，將蓋被平鋪于平車(chē)上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車(chē)上，注意安全和保暖；

⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車(chē)推至床尾，使平車(chē)頭端與床尾成鈍角，固定平車(chē)，1人或以上人員將患者搬運(yùn)至平車(chē)上，注意安全和保暖；

⑥拉起護(hù)欄。     

2）平車(chē)的使用

①頭部置于平車(chē)的大輪端；

②推車(chē)時(shí)小輪在前，車(chē)速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；

③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮觥?nbsp;   

3. 指導(dǎo)要點(diǎn)     

（1）告知患者在使用輪椅或平車(chē)時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。    

（2）告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。    

4. 注意事項(xiàng)     

（1）使用前應(yīng)先檢查輪椅和平車(chē)，保證完好無(wú)損方可使用；輪椅、平車(chē)放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。  

（2）輪椅、平車(chē)使用中注意觀察病情變化，確保安全。    

（3）保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖。    

（4）遵循節(jié)力原則，速度適宜。     

（5）搬運(yùn)過(guò)程中，妥善安置各種管路和監(jiān)護(hù)設(shè)備，避免牽拉。    

三、心理支持和人文關(guān)懷     

心理支持的目的是恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)系，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受疾病狀況，幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)，鼓勵(lì)患者和家屬參與，尊重患者的意愿做出決策，讓其保持樂(lè)觀順應(yīng)的態(tài)度度過(guò)生命終期，從而舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。    

（一）心理社會(huì)評(píng)估。    

1. 評(píng)估和觀察

評(píng)估患者的病情、意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力。    


2. 操作要點(diǎn)     

（1）收集患者的一般資料。包括年齡、性別、民族、文化程度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好等。

（2）收集患者的主觀資料。包括患者的認(rèn)知能力、情緒狀況及行為能力，社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用；對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對(duì)能力。     

（3）收集患者的客觀資料。通過(guò)體檢評(píng)估患者生理狀況，患者的睡眠、飲食方面有無(wú)改變等。 

（4）記錄有關(guān)資料。

3. 注意事項(xiàng)     

（1）與患者交談時(shí)確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。    

（2）溝通時(shí)多采用開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)敘述，交談后簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)交談的主要信息。     

（3）交談時(shí)與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽(tīng)。    

（4）保護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。     

（5）用通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專業(yè)名詞。   

（二）醫(yī)患溝通。  
  
1. 評(píng)估和觀察     

（1）患者的意識(shí)狀態(tài)和溝通能力。    

（2）患者和家屬對(duì)溝通的心理需求程度。    

2. 操作要點(diǎn)  

（1）傾聽(tīng)并注視對(duì)方眼睛，身體微微前傾，適當(dāng)給予語(yǔ)言回應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言。    

（2）適時(shí)使用共情技術(shù)，盡量理解患者情緒和感受，并用語(yǔ)言和行為表達(dá)對(duì)患者情感的理解和愿意幫助患者。     

（3）陪伴時(shí)，對(duì)患者運(yùn)用耐心、鼓勵(lì)性和指導(dǎo)性的話語(yǔ)，適時(shí)使用治療性撫觸。    

3. 注意事項(xiàng)     

（1）言語(yǔ)溝通時(shí)，語(yǔ)速緩慢清晰，用詞簡(jiǎn)單易理解，信息告知清晰簡(jiǎn)短，注意交流時(shí)機(jī)得當(dāng)。

（2）非言語(yǔ)溝通時(shí)，表情親切、態(tài)度誠(chéng)懇。    

（三）幫助患者應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者的心理狀況和情緒反應(yīng)。     

（2）應(yīng)用恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具篩查和評(píng)估患者的焦慮、抑郁程度及有無(wú)自殺傾向。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）鼓勵(lì)患者充分表達(dá)感受。     

（2）恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧表達(dá)對(duì)患者的理解和關(guān)懷（如：傾聽(tīng)、沉默、觸摸等）。    

（3）鼓勵(lì)家屬陪伴，促進(jìn)家屬和患者的有效溝通。    

（4）指導(dǎo)患者使用放松技術(shù)減輕焦慮，如深呼吸、放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)等。    

（5）幫助患者尋找團(tuán)體和社會(huì)的支持。     

（6）指導(dǎo)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的計(jì)劃。     

（7）如患者出現(xiàn)憤怒情緒，幫助查找引起憤怒的原因，給予有針對(duì)性的個(gè)體化輔導(dǎo)。    

（8）如患者有明顯抑郁狀態(tài)，請(qǐng)心理咨詢或治療師進(jìn)行專業(yè)干預(yù)。    

（9）如患者出現(xiàn)自殺傾向，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)，做好防范，預(yù)防意外發(fā)生。    

3. 注意事項(xiàng)     

（1）提供安寧、隱私的環(huán)境，減少外界對(duì)情緒的影響。    

（2）尊重患者的權(quán)利，維護(hù)其尊嚴(yán)。     

（3）正確識(shí)別患者的焦慮、抑郁、恐懼和憤怒的情緒，幫助其有效應(yīng)對(duì)。    

（四）尊重患者權(quán)利。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者是否由于種族、文化和信仰的差異而存在特殊的習(xí)俗。    

（2）評(píng)估患者知情權(quán)和隱私權(quán)是否得到尊重。    

2. 操作要點(diǎn)  

（1）對(duì)入院患者進(jìn)行入院須知的宣教。     

（2）為患者提供醫(yī)療護(hù)理信息，包括治療護(hù)理計(jì)劃，允許患者及其家屬參與醫(yī)療護(hù)理決策、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程。     

（3）尊重患者的價(jià)值觀與信仰。    

（4）診療過(guò)程中保護(hù)患者隱私。    

3. 注意事項(xiàng)     

（1）尊重患者的權(quán)利和意愿。     

（2）在診療護(hù)理過(guò)程中能平等地對(duì)待患者。    

（五）社會(huì)支持系統(tǒng)。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）觀察患者在醫(yī)院的適應(yīng)情況。     

（2）評(píng)估患者的人際關(guān)系狀況，家屬的支持情況。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）對(duì)患者家屬進(jìn)行教育，讓家屬了解治療過(guò)程，參與其中部分心理護(hù)理。    

（2）鼓勵(lì)患者親朋好友多陪在患者身邊，予以鼓勵(lì)。    

3. 注意事項(xiàng)     

（1）根據(jù)患者疾病的不同階段選擇不同的社會(huì)支持方式。    

（2）指導(dǎo)患者要積極地尋求社會(huì)支持，充分發(fā)揮社會(huì)支持的作用。    

（六）死亡教育。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）評(píng)估患者對(duì)死亡的態(tài)度     

（2）評(píng)估患者的性別、年齡、受教育程度、疾病狀況、應(yīng)對(duì)能力、家庭關(guān)系等影響死亡態(tài)度的個(gè)體和社會(huì)因素。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）尊重患者的知情權(quán)利，引導(dǎo)患者面對(duì)和接受當(dāng)前疾病狀況。    

（2）幫助患者獲得有關(guān)死亡、瀕死相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)死亡。    

（3）評(píng)估患者對(duì)死亡的顧慮和擔(dān)憂，給予針對(duì)性的解答和輔導(dǎo)。    

（4）引導(dǎo)患者回顧人生，肯定生命的意義。     

（5）鼓勵(lì)患者制定現(xiàn)實(shí)可及的目標(biāo)，并協(xié)助其完成心愿。    

（6）鼓勵(lì)家屬陪伴和坦誠(chéng)溝通，適時(shí)表達(dá)關(guān)懷和愛(ài)。  
  
（7）允許家屬陪伴，與親人告別。    

3. 注意事項(xiàng)     

（1）建立相互信任的治療性關(guān)系是進(jìn)行死亡教育的前提。    

（2）坦誠(chéng)溝通關(guān)于死亡的話題，不敷衍不回避。    

（3）患者對(duì)死亡的態(tài)度受到多種因素影響，應(yīng)尊重。    

（七）哀傷輔導(dǎo)。    

1. 評(píng)估和觀察     

（1）觀察家屬的悲傷情緒反應(yīng)及表現(xiàn)。     

（2）評(píng)估患者家屬心理狀態(tài)及意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力和支持系統(tǒng)。    

2. 操作要點(diǎn)     

（1）提供安靜、隱私的環(huán)境。     

（2）在尸體料理過(guò)程中，尊重逝者和家屬的習(xí)俗，允許家屬參與，滿足家屬的需求。    

（3）陪伴、傾聽(tīng)，鼓勵(lì)家屬充分表達(dá)悲傷情緒。     

（4）采用適合的悼念儀式讓家屬接受現(xiàn)實(shí)，與逝者真正告別。    

（5）鼓勵(lì)家屬參與社會(huì)活動(dòng)，順利度過(guò)悲傷期，開(kāi)始新的生活。     

（6）采用電話、信件、網(wǎng)絡(luò)等形式提供居喪期隨訪支持，表達(dá)對(duì)居喪者的慰問(wèn)和關(guān)懷。    

（7）充分發(fā)揮志愿者或社會(huì)支持系統(tǒng)在居喪期隨訪和支持中的作用。    

3. 注意事項(xiàng) 

（1）悲傷具有個(gè)體化的特征，其表現(xiàn)因人而異，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)能夠識(shí)別正常的悲傷反應(yīng)。    

（2）重視對(duì)特殊人群如喪親父母和兒童居喪者的支持。